POTS症状記録表テンプレート：印刷用の日次シート

POTS症状記録表テンプレートとは、毎日同じ項目を記録する1ページの日次シートです。塩分と水分を目標値と比べ、各症状の強さと誘因、服用した薬、起立時の心拍数の検査を記録します。下のシートを印刷し、4週間にわたって1日1行ずつ記入し、診察時に持参してください。

優れたPOTS症状記録表テンプレートが記録すべきこと

つらい日でも記入できる程度にシンプルにしておきましょう。以下は多くのPOTS専門外来が尋ねる項目で、記入する順番に並べています：

• 日付と睡眠：睡眠時間と、十分に休めた感じがしなかったかどうか。
• 塩分と水分：実際に摂った量と、医師と決めた目標量を並べて記入。
• 症状：固定の一覧から選択（めまい、ブレインフォグ、動悸、倦怠感、吐き気、立ちくらみ・失神など）。それぞれ1〜5の強さを記入。
• 誘因：主な疑わしいもの一つ（暑さ、立ち上がり、大量の食事、熱いシャワー、運動、月経周期、体調不良）、または「なし」。
• 服薬：予定どおりに服用した各回の服薬にチェック。
• 起立試験（行う場合）：横になった状態の心拍数、立位でのピーク値、その上昇幅。

印刷用テンプレート

このページを印刷してください（シートは単独で印刷されます。横向きが最適です）。1日1行、1枚につき1週間分です。

強さの目安は一度書き留めておきましょう：1＝気づいたが、そのまま過ごせた。3＝ペースを落とすか座る必要があった。5＝中断して横にならなければならなかった。記録期間中は同じ基準を使ってください。

週ごとに比較できるように記入する方法

• 毎日同じ時間に（できれば夜に記入し、朝はカフェインを摂る前に起立試験を行う）。
• 起きたことを記録し、その意味づけはしないでください。 「暑い日、列に並んで立っていた、めまい 4」はデータ、「塩分不足による悪化」は推測です。
• 記録し忘れた日は「未記録」とマークしてください。 後から記憶をたどって埋めると、つらかった日ばかりに偏ってしまいます。
• 数字を勝手に作らないでください。 心拍数の欄は、推測値を入れるより空欄のほうがよいです。

紙から POTS 症状トラッカーアプリへ

紙でも記録はできますが、難しいのは集計です。平均値、塩分の少ない日に症状が出る頻度、1か月で最も大きかった起立時の心拍数の上昇などを計算するのは大変です。POTS 症状トラッカーアプリなら、この計算を代わりにやってくれます。Upright はこのシートと同じ項目（塩分・水分のリング、きっかけ付きの症状、服薬チェックリスト、起立テスト）を記録し、30日分を1ページの要約にまとめます。あわせて POTS症状日記の付け方, POTS の心拍数グラフ および 受診準備チェックリスト.

その他のガイド： 健康 & ケア · Adelyons のすべてのガイド